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Leitungswasserschaden

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Datum: Uhrzeit:
Wo ereignete sich der Schaden?
Anschrift:
PLZ, Ort:
Waren die Versicherungsräume zur Zeit des Schadens unbenutzt/unbewohnt?
  nein
ja, seit
Wessen Eigentum sind die vom Schaden betroffenen Sachen?
Name des Eigentümers:
Anschrift:
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch bei einem anderen Versicherer gedeckt?
  nein
ja, seit
Name des Versicherers:
(der Gesellschaft)
Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?
 
Schadenshergang und Ursache des Schadens (Bitte ausführlich schildern)
 
Schadenaufstellung
Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände Jahr der Anschaffung Beschaffungspreis, Wiederbeschaffungswert, Reparaturkosten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sind Sie zum Vorsteuerabzug nach dem Umsatzsteuergesetz berechtigt?
ja nein
Zahlung an:
Versicherungsnehmer Reparaturfirma
Der Entschädigungsbetrag soll überwiesen werden auf
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name der Bank:
Der Schaden ist entstanden durch
Rohrbruch
Frost
schadhafte Dichtungen etc.
Verstopfung
Platzen von Verbindungsschläuchen
War das Haus / die Wohnung zum Schadenzeitpunkt beheizt?
ja nein
Der Schaden ist entstanden an
Kalt- bzw. Warmwasserversorgung
Abwasserleitung
Heizung
Fußbodenheizung
sanitäre Anlagen
Ventile/Hähne o.ä.
Regenfallrohre
Die Schadenstelle befindet sich
innerhalb des Gebäudes
unter dem Kellerfußboden
außerhalb des Gebäudes
innerhalb des Vers.-Grundstücks
außerhalb des Vers.-Grundstücks
Wer hat den Schaden verusacht?
Firma:
Vor- und Nachname:
Anschrift:
Plz, Ort
Bei Schäden an Bodenbelägen bitte folgende Fragen beantworten:
Art des Bodenbelages?
Teppichboden
PVC/Linoleum
Wie ist er verlegt?
lose leicht verklebt
fest verklebt verspannt
Was befindet sich darunter?
Estrich/Beton PVC-/Linoleum
Holzdielen/Parkett
Wer hat ihn angeschafft?
Gebäude-/Wohnungseigentümer
Mieter
Vormieter
Versicherungsnehmer
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unrichtigen oder unvollständigen Angaben kein Nachteil entsteht.

Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage gespeichert werden.
 
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