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KFZ-Schaden

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Datum: Uhrzeit:
Polizeiliche Meldung
Feuer-, Einbruchdiebstahl-, Fahrraddiebstahl- und Beraubungsschäden müssen der Polizei angezeigt und ihr ein Verzeichnis ggf. entwendeter Gegenstände eingereicht werden.
Wann/wo wurde der Schaden der Polizei gemeldet?
Datum:
dem Polizeirevier (Ort):
Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:
Wo ereignete sich der Schaden?
Anschrift:
PLZ, Ort:
Wessen Eigentum sind die vom Schaden betroffenen Sachen?
Name des Eigentümers:
Anschrift:
Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?
 
Verursacher / Fahrer:
Vor- und Nachname:
Anschrift:
Plz, Ort
Führerscheindaten:
Führerschein-Nr.:
Klasse:
ausgestellt durch:
Beschädigt wurde eigenes Fahrzeug
fremdes Fahrzeug mit dem amtl. Kennzeichen:
Anspruchsteller (Name und vollständige Anschrift):
Vor- und Nachname:
Anschrift:
Plz, Ort
Bitte schildern Sie kurz den Hergang des Schadens:
Alkohol-/Drogengenuss?
ja nein
Ergebnis der Blutprobe
Gehört das Kfz zum Betriebsvermögen?
ja nein
Ist der Geschädigte vorsteuerabzugsberechtigt?
ja nein
Der Entschädigungsbetrag soll überwiesen werden auf:
Kontoinhaber:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name der Bank:
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unrichtigen oder unvollständigen Angaben kein Nachteil entsteht.

Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage gespeichert werden.
 
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