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Haftpflicht-Schaden

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Datum: Uhrzeit:
Wo ereignete sich der Schaden?
Anschrift:
PLZ, Ort:
Wessen Eigentum sind die vom Schaden betroffenen Sachen?
Name des Eigentümers:
Anschrift:
Ist der Geschädigte vorsteuerabzugsberechtigt?
ja nein
Der Entschädigungsbetrag soll überwiesen werden auf
Kontoinhaber:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name der Bank:
Bitte schildern Sie kurz den Hergang des Schadens:
Anspruchsteller (Name und vollständige Anschrift):
Vor- und Nachname:
Anschrift:
Plz, Ort
Angehöriger?
ja nein
Bezeichnung:
Häusliche Gemeinschaft? ja nein
Bei Ihnen beschäftigt? ja nein
Beschädigte Sache:
Anschaffungsjahr:
Ist eine Reparatur möglich?
ja nein
Die Sache war?
gemietet gepachtet
geliehen In Verwahrung
zu bearbeiten zu reparieren
zu befördern  
Unverbindliche Schadenhöhe?
bis EUR 500,-- bis EUR 1.500,--
geliehen In Verwahrung
ca. EUR
Personenschaden
Alter der Person:
Familienstand:
Beruf:
Alter und Anzahl der Kinder:
Art der Verletzung:
Arbeitsunfall?
ja nein
Berufsgenossenschaft?
Dort gemeldet:
ja nein
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unrichtigen oder unvollständigen Angaben kein Nachteil entsteht.

Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage gespeichert werden.
 
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