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Minerva
 
 

Glasbruchschaden

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Datum: Uhrzeit:
Wo ereignete sich der Schaden?
Anschrift:
PLZ, Ort:
Waren die Versicherungsräume zur Zeit des Schadens unbenutzt/unbewohnt?
  nein
ja, seit
Wessen Eigentum sind die vom Schaden betroffenen Sachen?
Name des Eigentümers:
Anschrift:
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch bei einem anderen Versicherer gedeckt?
  nein
ja, seit
Name des Versicherers:
(der Gesellschaft)
Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?
 
Schadenshergang und Ursache des Schadens (Bitte ausführlich schildern)
 
Schadenaufstellung
Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände Jahr der Anschaffung Beschaffungspreis, Wiederbeschaffungswert, Reparaturkosten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sind Sie zum Vorsteuerabzug nach dem Umsatzsteuergesetz berechtigt?
ja nein
Zahlung an:
Versicherungsnehmer Reparaturfirma
Der Entschädigungsbetrag soll überwiesen werden auf
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name der Bank:
Wer hat den Schaden verursacht?
Vor- und Nachname:
Anschrift:
Plz, Ort
Gehört der Raum mit der beschädigten Scheibe zu Ihrem Haus/Betrieb?
ja nein
Welche Scheibe wurde beschädigt?
Welche Maße hatte die vom Schaden betroffene Scheibe?
Welche Glasart wurde beschädigt?
Einfachglas Isolierglas
Sicherheitsglas Kunststoffscheibe
Beschädigungsart?
Totalschaden
Oberflächenbeschädigung
Kratzer, Absplitterung
Ecksprung
Eintrübung
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unrichtigen oder unvollständigen Angaben kein Nachteil entsteht.

Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage gespeichert werden.
 
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