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Grundsätze der Datenverarbeitung
 
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Feuer- und Überspannungsschaden

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Datum: Uhrzeit:
Polizeiliche Meldung
Feuer-, Einbruchdiebstahl-, Fahrraddiebstahl- und Beraubungsschäden müssen der Polizei angezeigt und ihr ein Verzeichnis ggf. entwendeter Gegenstände eingereicht werden.
Wann/wo wurde der Schaden der Polizei gemeldet?
Datum:
dem Polizeirevier (Ort):
Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:
Wo ereignete sich der Schaden?
Anschrift:
PLZ, Ort:
Waren die Versicherungsräume zur Zeit des Schadens unbenutzt/unbewohnt?
  nein
ja, seit
Wessen Eigentum sind die vom Schaden betroffenen Sachen?
Name des Eigentümers:
Anschrift:
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch bei einem anderen Versicherer gedeckt?
  nein
ja, seit
Name des Versicherers:
(der Gesellschaft)
Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?
 
Schadenshergang und Ursache des Schadens (Bitte ausführlich schildern)
 
Schadenaufstellung
Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände Jahr der Anschaffung Beschaffungspreis, Wiederbeschaffungswert, Reparaturkosten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sind Sie zum Vorsteuerabzug nach dem Umsatzsteuergesetz berechtigt?
ja nein
Zahlung an:
Versicherungsnehmer Reparaturfirma
Der Entschädigungsbetrag soll überwiesen werden auf
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name der Bank:
An welcher Stelle bzw. Gegenstand ist der Brand entstanden/der Blitz eingeschlagen?
Brandschaden Überspannung
Blitzschlag Explosion
Wer hat den Schaden verursacht?
Vor- und Nachname:
Anschrift:
Plz, Ort
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unrichtigen oder unvollständigen Angaben kein Nachteil entsteht.

Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage gespeichert werden.
 
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