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Einbruchdiebstahl- und Beraubungsschaden, einfacher Diebstahl

Vor- und Nachname:
Anschrift:
PLZ, Ort:
Gesellschaft:
Versicherungs-Nr.:
Wann ist der Schaden eingetreten?
Datum: Uhrzeit:
Polizeiliche Meldung
Feuer-, Einbruchdiebstahl-, Fahrraddiebstahl- und Beraubungsschäden müssen der Polizei angezeigt und ihr ein Verzeichnis ggf. entwendeter Gegenstände eingereicht werden.
Wann/wo wurde der Schaden der Polizei gemeldet?
Datum:
dem Polizeirevier (Ort):
Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:
Wo ereignete sich der Schaden?
Anschrift:
PLZ, Ort:
Waren die Versicherungsräume zur Zeit des Schadens unbenutzt/unbewohnt?
  nein
ja, seit
Wessen Eigentum sind die vom Schaden betroffenen Sachen?
Name des Eigentümers:
Anschrift:
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch bei einem anderen Versicherer gedeckt?
  nein
ja, seit
Name des Versicherers:
(der Gesellschaft)
Wie hoch schätzen Sie den Schaden ein?
 
Schadenshergang und Ursache des Schadens (Bitte ausführlich schildern)
 
Schadenaufstellung
Nr. Anzahl und Bezeichnung der Gegenstände Jahr der Anschaffung Beschaffungspreis, Wiederbeschaffungswert, Reparaturkosten
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
Sind Sie zum Vorsteuerabzug nach dem Umsatzsteuergesetz berechtigt?
ja nein
Zahlung an:
Versicherungsnehmer Reparaturfirma
Der Entschädigungsbetrag soll überwiesen werden auf
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Name der Bank:
Schadenart:
Einbruchdiebstahl Fahrraddiebstahl
Beraubung Diebstahl aus dem KFZ
Welche Einbruchmerkmale sind sichtbar?
Waren Türen, Fenster und Behältnisse verschlossen?
ja nein
War die Einbruchmeldeanlage zur Schadenzeit
a) funktionsfähig? ja nein
b) eingeschaltet? ja nein
Wurde der Alarm ausgelöst? ja nein
Es sind Gegenstände entwendet worden, die nur unter vereinbartem Verschluss (einfacher Verschluss, im ungepanzerten oder gepanzerten Geldschrank, Tresorraum) versichert sind.
keine ja
Wo und wie waren sie zur Zeit des Schadens aufbewahrt?
Nur bei Beraubungsschäden zu beantworten:
Wurde Gewalt angedroht oder angewendet?
nein ja, wie
Nur bei Fahrraddiebstahlschäden zu beantworten:
Wann wurde die entwendete Sache abgestellt:
am: um: Uhr
Wo war die Sache abgestellt?
Wann sollte sie wieder benutzt werden?
am: um: Uhr
War sie gegen Diebstahl gesichert?
nein ja, wie
Genaue Beschreibung der entwendeten Sache (Hersteller, Typ, Ausstattung, gegebenenfalls Rahmennummer)
Der Versicherungsnehmer ist für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Wer vorsätzlich unrichtige Angaben macht, verliert seinen Versicherungsschutz auch dann, wenn dem Versicherer durch diese unrichtigen oder unvollständigen Angaben kein Nachteil entsteht.

Mit Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten zum Zwecke der Bearbeitung der Anfrage gespeichert werden.
 
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